I Legamenti Crociati: tecniche di ricostruzione

IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE (LCA)

Il legamento crociato anteriore (LCA) normalmente si rompe in seguito a traumi distorsivi in rotazione e in iperestensione. Sono lesioni che si verificano ovviamente piu’ frequentemente durante l’attivita’ sportiva (sci,calcio,volley) ,interessano piu’ le donne degli uomini.

SINTOMATOLOGIA

Il paziente ha normalmente la sensazione di qualche cosa che si rompe all’interno del ginocchio o del ginocchio che per pochi istanti va fuori posto.
Normalmente il dolore non è molto intenso, soprattutto qualche minuto dopo il trauma.

Il sintomo più importante è il gonfiore che si manifesta entro 1 ora o 2 dal momento del trauma.
L’aspirazione di sangue dal ginocchio al momento della visita può indirizzare verso la diagnosi.

Nelle lesioni croniche, nei casi cioè in cui la lesione non venga riconosciuta in fase acuta, e quindi il paziente ritorni a casa con una diagnosi generica di “trauma distorsivo del ginocchio”, ricominciando a distanza di tempo a svolgere la propria attività sportiva, il sintomo più frequente è il cedimento.
Il ginocchio cioè, mancando del suo più importante elemento di stabilizzazione non ha tenuta nei movimenti di rotazione, nei cambi di direzione e nei movimenti laterali.

DIAGNOSI

La diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore può essere fatta con il semplice esame clinico 
Per rilevare la presenza di lesioni meniscali o cartilaginee associate può essere utile richiedere una RMN

TIPI DI LESIONE

Le lesioni del legamento crociato anteriore possono essere isolate, interessano cioè il solo legamento crociato, o associate a lesioni dei legamenti collaterali, mediale e/o laterale, e/o a lesioni del legamento crociato posteriore e/o a lesioni dei menischi.

Nelle lesioni associate, se la lesione del legamento collaterale non è completa, è necessario far guarire la lesione del legamento collaterale prima di procedere all’intervento sul legamento crociato.

Se la lesione del legamento collaterale è completa, allora è necessario operare immediatamente, ricostruendo il legamento crociato e suturando il legamento collaterale.

In rari casi (meno del 10%) il legamento crociato può non rompersi completamente.
Queste lesioni vengono definite lesioni parziali del LCA in questi casi, se il paziente è un atleta professionista con elevate esigenze funzionali, è consigliabile comunque procedere ad una ricostruzione del legamento.
Se il paziente invece è uno sportivo non agonista, si può scegliere inizialmente di non operare, magari proteggendo il ginocchio con adeguate ginocchiere.

TECNICHE DI RICOSTRUZIONE DEL LCA

L’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore viene ormai eseguito per via artroscopica.

L’artroscopia consente anzitutto di guardare all’interno del ginocchio, per evidenziare eventuali lesioni meniscali e/o cartilaginee associate e per valutare le effettive condizioni del legamento. 

Si potrà successivamente procedere sempre per via artroscopica al trattamento delle eventuali lesioni meniscali e/o cartilaginee, e alla preparazione delle sedi tibiale e femorale di emergenza dei tunnel ossei attraverso i quali il trapianto viene inserito nel ginocchio per sostituire il legamento.

I trapianti normalmente utilizzati per ricostruire il LCA sono dei tendini che vengono prelevati dallo stesso ginocchio e normalmente possono essere 3 diversi:

  1. Il terzo centrale del tendine rotuleo
  2. I tendini dei muscoli gracile e semitendinoso 
  3. Il fascio superficiale del tendine quadricipitale

I criteri di scelta fra i 3 innesti sono diversi e comprendono: eta’,sesso, livello e tipo di attivita’ sportiva svolta dal paziente, caratteristiche anatomiche del ginocchio.

In rari casi il LCA puo’ essere ricostruito utilizzando non un tendine proprio del paziente, ma un tendine da donatore (allograft) .Questo innesto viene riservato a casi molto selezionati e richiede dei tempi di recupero piu’ lunghi

L’INCISIONE CUTANEA

Qualsiasi tipo di innesto autologo venga utilizzato ,nonostante gran parte dell’intervento venga eseguito artroscopicamente, è comunque necessaria una incisione cutanea che è piu’ lunga quando si prelevano il tendine rotuleo o il quadricipitale e molto piu’ piccola quando si usano il gracile e semitendinoso

LA TECNICA ARTROSCOPICA

Tutto il resto dell’intervento viene eseguito per via artroscopica .quindi con tecnica miniinvasiva. Si eseguono due tunnel ,uno nella tibia e uno nel femore ,attraverso i quali viene inserito l’innesto ,che puo’ poi essere fissato con diversi sistemi che in gran parte sono riassorbibili

IL POSTOPERATORIO

Normalmente la ricostruzine del LCA prevede per il paziente operato un periodo di 1 mese di stampelle, potendo pero’ caricare sul ginocchio . L’articolazione puo’ essere mobilizzata immediatamente. Il percorso riabilitativo prevede piscina,palestra,ripresa graduale della corsa e un ritorno all’attivita’ sportiva,a seconda del tipo di paziente e degli obiettivi raggiunti ,a 6-8 mesi dall’intervento

IL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE (LCP)

Le lesioni del legamento crociato posteriore sono significativamente meno frequenti rispetto a quelle del legamento crociato anteriore (circa il 10% di tutte le lesioni legamentose) e possono essere isolate, in seguito a traumi diretti sulla tibia, tipico è il meccanismo da trauma contro il cruscotto dell’auto in seguito ad incidente stradale, o a traumi in flessione del ginocchio o associate a lesioni di altre strutture legamentose che possono verificarsi in traumi distorsivi piu’ complessi ( in particolari secondari a incidente motociclistici).

I sintomi, in fase acuta, sono sovrapponibili a quelli delle lesioni del legamento crociato anteriore: 

  • sensazione di rottura all’interno del ginocchio
  • dolore
  • versamento

In fase cronica invece le lesioni del legamento crociato posteriore danno normalmente meno disturbi: soprattutto i cedimenti sono meno frequenti se paragonate a quelle del crociato anteriore.

Ciò non significa che tali lesioni siano meno gravi; anzi le ginocchia con una rottura inveterata del legamento crociato posteriore degenerano maggiormente e più rapidamente rispetto a quelle con una lesione del legamento crociato anteriore. 

Le lesioni del legamento crociato posteriore sono clinicamente più difficili da diagnosticare.

In questi casi la RMN può essere molto utile anche se alcune volte non aiuta a chiarire la diagnosi.

Nei casi dubbi è pertanto necessario procedere ad un’artroscopia.

Le lesioni del legamento crociato posteriore pongono, rispetto a quelle del legamento crociato anteriore, molti più dubbi circa la scelta del trattamento più opportuno.

In primo luogo perché sono inizialmente, nella maggior parte dei casi, meno sintomatiche rispetto alle lesioni del LCA, e secondariamente perché fino ad oggi, i risultati degli interventi chirurgici di ricostruzione del LCP hanno dato risultati meno brillanti.

Attualmente quindi il trattamento chirurgico è consigliabile in fase acuta solo nelle gravi lesioni associate del LCP e dei legamenti periferici (in particolare del legamento collaterale esterno ), mentre in fase cronica nelle lesioni associate del LCP e del compartimento esterno o in quelle isolate con grave lassità posteriore e instabilità del ginocchio.

Negli altri casi è preferibile scegliere un trattamento conservativo che ha come obiettivo il potenziamento del muscolo quadricipite della coscia , utilizzando, se necessario, una ginocchiera adeguata quando si pratica attività sportiva.

Nei casi in cui c’è l’indicazione, anche nelle lesioni del legamento crociato posteriore, si può procedere ad un intervento di ricostruzione per via artroscopica.

Anche in questi casi il trapianto più comunemente utilizzato è il terzo centrale del tendine rotuleo.In molti piu’ casi ,rispetto alle ricostruzioni del LCA,si puo’ ricorrere all’uso di innesti da donatore (allograft)

I risultati della ricostruzione del LCP sono tuttavia meno brillanti rispetto a quelli del LCA con una percentuale di successi che non supera il 70%-75% rispetto all’88%-90% delle ricostruzioni del legamento crociato anteriore.

I tempi di recupero sono piu’ lunghi.